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青岛探索医疗护理保险制度-医养结合助力失能老人

发表于:2019-11-22 15:41:34

    冬日的傍晚,在山东省青岛市市北区红十字老年护理院二楼病房,询问完多位老人的病情变化后,63岁的院长谭美青从护工手上接过热粥,帮助70岁的老人张明亮(化名)进食。多年前,张明亮因患心脑血管疾病留下后遗症,失去生活自理能力。
 
    这是一家特殊的老年护理院,接纳的都是失去生活自理能力的老人。随着老龄社会的来临,像张明亮这样的失能老人越来越多。中国社科院发布的数据显示,我国失能老人数量已经接近4000万。高昂的养护费用成为这些老年人的沉重负担。
在青岛,一些养老院早在十几年前就开始了“医养结合”的探索,像张明亮这样的病人和老人,各项生活照料费用加起来,每月需2000元左右。治疗疾病的花费,社保至少可报销80%以上。
 
    “如果没有青岛的长期医疗护理保险制度,很多失能老人都难以住进养老院,毕竟医疗费用的支出是一个很大的负担。”办了10多年养老院的谭美青说,“现在好了,得益于这种医养结合的制度,政府从政策和资金上解决了这类老年人的养老问题,极大减轻了老人和家属的负担。”
 
    失能老人靠养老金能不能养老
 
    2003年8月,从四方医院副院长的位置上退下来,谭美青聚集起20多名医院退休职工,大家一起凑钱,办起了红十字老年护理院,主要接收失能老人,负责他们的生活照料和病痛治疗。
 
    谭美青之前是一名内科医生,长年的社区卫生工作让她目睹了很多失能老人临终前的凄苦:无人照顾的老人,被子上满是粪便,褥疮更是惨不忍睹;五六十岁的老人身体已渐渐不好,却要为八九十岁的父母陪床、送饭……
 
    “‘久病床前无孝子’,我看见了太多因照顾失能老人导致家庭不和的案例。”谭美青认为,针对长期卧床的失能老人,主要是解决病痛和生活照料问题,应该有专门的机构为这些老人提供一个归宿。
 
    然而现实是,医院因为床位紧张,一般不愿意接收没有紧急病情的失能老人。即使能住上院,费用又是一笔沉重的经济负担。
 
    谭美青想探索一种医养结合的模式,争取实现“失能老人靠退休金就能养老”。为最大限度地减少家属的经济负担,这家护理院千方百计降低开支。针对需要用药的失能老人,谭美青常常提供耗资不同的3种治疗方案,供老人家属选择。
 
    “我们尽可能使用便宜的药,护理院刚开始的那几年,青霉素的使用量远远超过一所三甲医院。”谭美青说。
 
    2003年,针对癌症晚期、心脑血管疾病终末期等失能老人,护理院每月仅收取不到600元的费用。当时的统计数据显示,从护理院去世的老人,每天每床的医疗费用平均为15元,而在床老人每天每床的医疗费用平均仅为7.2元。
 
    这样的收费标准吸引了众多失能老人入住,“一开始我们只有20多个床位,最多时住进57人,走廊里都住满了人。”谭美青说。
 
    2011年,青岛市红十字养老护理院每月费用调整至1700元左右;2013年,这一费用不到2200元。
 
    “我们是参照青岛退休人员最低收入来定标准的,青岛的标准定600元,我们就收600元之内;定2200元,我们就收2200元以内。我们想探索看看,失能老人光靠自己的养老金能不能养老。”谭美青说。
 
    费用是降下来了,但对老年护理院来说,却只能维持基本运转,难以保证职工工资。院长谭美青不拿一分钱报酬,反倒拿出退休金补贴护理院的建设,其他职工也基本不拿工资。
 
    医疗护理保险倒逼费用下调
 
    这样的探索如何维持?
 
    业内人士指出,迫切需要把养老医疗护理保障从传统的医保模式中分离出来,并予以单独的制度性安排。
 
    在传统医疗保障模式下,基本医疗保险主要保障参保人的住院治疗费用,社区和家庭的医疗护理保障尚属空白。对失能老人而言,要获得由医保支付的医疗和护理服务,只有选择住院治疗,这给患者及其家庭带来了巨大的经济负担和陪护压力。
 
    谭美青最初希望通过3年的摸索,拿出扎实的数据,引起主管部门的注意,从而给予政策支持。让她没想到的是,在养老护理院成立一年半后,2005年3月,青岛市社会保险事业局(以下简称青岛市社保局)就主动找上门来,调走了养老院的所有处方与账单,开始研究支持政策。
 
    青岛市社保局医疗保险社区处处长马青告诉记者,自2005年起,青岛市城镇医保参保人员在社区看家庭病床就可享受报销待遇。此后,一系列政策相继出台。
 
    2006年7月,青岛市将老年护理院纳入医保报销范围;2011年进行医疗“专护”试点;2012年7月,该市将二三级医疗机构的“专护”、老年护理院等机构养老的“老护”、社区的家庭病床即“家护”,统一合并为长期医疗护理保险制度。这一制度,在全国尚属首创。
 
    其中,“专护”的参保人一般病情较重,需长期保留各种管道或依靠呼吸机等设备维持生命体征,在二三级医院医疗专护病房接受较好医疗条件的医疗护理;“老护”的参保人一般患各种慢性重病、长年卧床、生活无法自理,入住定点护理机构(有医疗资质的养老院)接受专业化的医疗护理和生活照料;“家护”的参保人居家接受由定点社区医疗机构登门提供的医疗护理服务。
 
    马青表示,青岛市长期医疗护理制度是基本医保制度的延伸和拓展。2015年之前,其基金来自于城镇医保基金:每年从个人账户中支出0.2%,统筹账户中支出0.2%,再从福利彩票公益金中提取2000万元,第一年总共筹集3亿元,单位和个人无需另行缴费。
 
    在这样的制度下,患者发生的医疗护理费不设起付线。2015年之前,“家护”和“老护”由护理保险基金支付96%、患者自付4%;“专护”由基金支付90%、自付10%。参保人在享受长期医疗护理保险待遇期间,不再重复享受基本医保住院、门诊大病、普通门诊等相关待遇。
 
    不仅如此,医疗护理保险对机构实行按床日费用“定额包干结算、结余留用、超支不补”的结算办法。2015年之前,“家护”和“老护”每床每天定额包干费用为60元,二级医院“专护”为170元,三级医院“专护”为200元。
 
    谭美青表示,这一险种在让失能老人及其家属获益的同时,也让定点护理机构得到了资金支持。目前,青岛市红十字养老护理院已能正常发放工资,职工从最初的20多名,发展到现在的90多名。
 
    如何服务更多老人
 
    据介绍,截至2014年7月,医疗护理保险基金运行两年共支付4亿多元,尽管运行平稳,但费用呈显著增长趋势,基金运行面临较大压力。
 
    今年1月1日起,该市长期医疗护理保险制度由覆盖城镇职工、城镇居民扩充至农村居民。覆盖面的扩大推动职工护理保险资金来源的调整。
 
    一部分按照不超过基本医保历年结余基金的20%一次性划转,有10多亿元;另一部分每月按照个人账户月计入基数总额0.5%的标准,从职工基本医疗保险基金中划转,大约为3.5亿元。居民护理保险资金,则按照不超过当年居民社会医疗保险费筹资总额的10%,从居民社会医疗保险基金中划转,金额大约为2.5亿元。
 
    从今年1月1日起,患者发生的医疗护理费,职工和居民的自付比例分别调整至10%和20%,“专护”、“老护”和“家护”每床每天定额包干费用分别调整为170元、65元和50元。
 
    马青表示,从长远来看,医疗护理保险制度可以节约医保基金。据测算,60元床日定额相当于三级医院普通病房费用的1/8至1/18,也大大低于ICU费用。
 
    记者走访发现,由于青岛市护理保险基金规模有限,目前只有全部失能的老人才能享受。按照程序,失能老人家属到定点医疗机构提出申请,工作人员会通过医保网络查询老人的患病情况,如果无法判断,会派专人去老人家中,根据“日常生活能力评定量表”进行核定。只有得分在60分以下且患有慢性疾病的,才能纳入护理保险的范畴。
 
    对于医疗护理保险来说,准入门槛最重要也最敏感,如果进不来就享受不到相关待遇。青岛市社保局提供的数据显示,目前该市纳入“专护”的机构为14家,覆盖约700名老人;“老护”机构为35家,覆盖约1500名老人;“家护”机构为400多家,覆盖约1.8万名老人。
 
    据统计,2013年,青岛市60岁以上的老人有146万,其中,全失能老人为9.3万人,半失能老人为18.3万人。这意味着,只有不到8%的失能老人能得到相应机构的服务。
 
    2014年5月成立的期颐护理站是纳入青岛“家护”的定点机构之一。目前,该护理站共有全科医生7名、护士32名、护理员70多名,每周为失能半失能老人提供2至3次的上门护理服务。
 
    该护理站负责人祝尔健表示,目前能成功申请“家护”的基本都是彻底卧床的失能老人,半失能老人则难以进入。如果护理保险准入门槛能适当放宽,半失能老人可能就不会变成失能老人,从长远看可以更好地节约医疗经费。
 
    对此,马青表示,目前我国还没有形成独立的医疗护理保险制度,青岛的医疗护理保险只是从基本医保中开辟了一部分资金,所以保障人群并不能脱离“医疗”这个前提。如果以后医疗护理保险能够独立筹资,覆盖的人群范围和提供的服务种类会相应扩大。
 
    青岛“专护”定点机构、市南区人民医院院长宋培铎表示,由于社保工作人员有限,对于纳入护理保险的老人只能采取定期抽查的办法,一些机构开始弄虚作假,而且服务内容也有所缩水,社保部门应加强对提供医疗护理服务机构的监管。
 
    “在这项工作中,社保部门承担了巨大的压力。”马青说,从长远来看,医疗护理保险的经办、认证和监管等内容,应该采取政府购买服务的形式,引入第三方机构,或者探索社会保险和商业保险合作的方式,提升护理保险制度的运行效率。